入所申し込み 申込用紙ダウンロード 希望する施設の申込用紙を印刷し、必要事項をご記入のうえ、各施設まで郵送またはFAXにてお送り下さい。 また、ページ下の申し込みフォームからでもお申込み頂けます。 特別養護老人ホーム 和幸苑 〒874-0016 大分県別府市野田1494-1 Tel : 0977-67-6211 Fax : 0977-67-6212 PDFダウンロード 特別養護老人ホーム 友和苑 〒874-0022 大分県別府市亀川東町8-20 Tel : 0977-66-0007 Fax : 0977-66-6667 PDFダウンロード 養護老人ホーム 亀川和幸苑 〒874-0022 大分県別府市亀川東町11-1 Tel : 0977-67-5200 Fax : 0977-67-6766 PDFダウンロード グループホーム 望み 〒874-0022 大分県別府市亀川東町20-14 Tel : 0977-67-3376 Fax : 0977-67-3130 PDFダウンロード グループホーム あゆみ 〒874-0022 大分県別府市亀川東町20-16 Tel : 0977-67-3322 Fax : 0977-67-5111 PDFダウンロード 入所申し込みフォーム 申込者の情報 今後、郵便物などはこの連絡先にお送りさせていただきます。 申込者 ふりがな 本人との関係 あなたは主たる介護者ですか 未選択はいいいえ 電話番号 ※ハイフンは入力しないで下さい。 メールアドレス 性別 未選択男性女性 郵便番号 ※ハイフンは入力しないで下さい。 都道府県 未選択大分県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村以降 生年月日 未選択1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年 未選択1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 未選択1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 入所希望者の情報 申し込み先 未選択和幸苑友和苑亀川和幸苑望みあゆみ 保険者 お名前 ふりがな 性別 未選択男性女性 生年月日 未選択1920年1921年1922年1923年1924年1925年1926年1927年1928年1929年1930年1931年1932年1933年1934年1935年1936年1937年1938年1939年1940年1941年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年 未選択1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 未選択1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 被保険者番号 要介護度 未選択12345 入所希望者と申込者の住所は同じか 未選択はいいいえ 郵便番号 ※ハイフンは入力しないで下さい。※前項で申込者と同じを選択した場合は省略可 都道府県 未選択大分県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県※前項で申込者と同じを選択した場合は省略可 市区町村以降 ※前項で申込者と同じを選択した場合は省略可 現況について 現在の状況 自宅で一人で暮らしている自宅で家族と暮らしている特養などの施設や病院に行っている ※特養などの施設や病院に行っている場合は、以下もご入力下さい。 施設名または病院名 所在地(市区町村名のみ) 入所または入院時期 未選択1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年 未選択1月から2月から3月から4月から5月から6月から7月から8月から9月から10月から11月から12月から 入所を希望する理由 理由の項目 介護をするものがいないため介護する者が「高齢」、「障害」、「疫病」等により十分な介護が困難なため介護者が就労していることから、十分な介護が困難なため介護者の身体的、精神的負担が大きく十分な介護が困難なため居住環境の事情により十分な介護が困難なため施設や病院等から退所を求められているが、自宅での介護が困難なためその他 その他の場合にご入力下さい。 入所希望時期 未選択2018年2019年2020年2021年2022年2023年 未選択1月から2月から3月から4月から5月から6月から7月から8月から9月から10月から11月から12月から 医療の状況 現在の状況 経管栄養胃ろう在宅酸素インシュリン注射その他 その他の場合、または治療中の病気・特記事項 申込状況 申込状況の項目 当該施設のみ申し込む他の施設も申し込んでいる、または申込予定 申込中、または申込予定の施設名 主たる介護者 お名前 ※申込者と同じ場合は省略可 ふりがな ※申込者と同じ場合は省略可 性別 未選択男性女性※申込者と同じ場合は省略可 生年月日 未選択1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年 未選択1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 未選択1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 ※申込者と同じ場合は省略可 同居区分 同居区分の項目 未選択同居別居 別居先の住所 ご意見 申込者はこの申込について、別府市の施策の参考とするため、別府市に報告することに同意します。 同意する